Gynécologie

Quand le gène gêne la contraception

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Publié le 03/06/2016

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La contraception peut être complexe lorsqu’une prédisposition génétique est présente et… parfois méconnue de la patiente et de son médecin. Ces pathologies, certes rares, peuvent exposer à un sur-risque thrombotique comme les thrombophilies, la drépanocytose et les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI).

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Crédit photo : GARO/PHANIE

Chez une femme avec un risque de maladie thrombo-embolique veineuse, le choix d’une contraception est restreint et il est d’autant plus important que la grossesse et l’interruption de grossesse ont un risque thrombo-embolique intrinsèque élevé.

Les phlébites récidivantes, signal d’alerte
Côté mutations concernant les facteurs de coagulation, la notion de phlébites récidivantes est un signal d’alerte, mais cet état d’hypercoagulation latente peut être asymptomatique dans le cas de « thrombophilie biologique ». Certaines maladies sont rares (déficit en protéine C ou S, ou déficit en antithrombine) et d’autres sont beaucoup plus fréquentes. Ainsi, le déficit en facteur V Leiden ou en prothrombine a une prévalence de 2 à 6 % avec un risque relatif de maladie thrombo-embolique veineuse de 3 à 8 par rapport à la population générale.

« Dans les thrombophilies biologiques avec ou sans événement thrombo-embolique, la contraception œstro-progestative (COP) est formellement contre-indiquée quelle que soit la voie d’administration », écrit le Pr Geneviève Plu-Bureau (hôpital Cochin, Paris). Il reste comme option possible les macroprogestatifs type pregnane, les microprogestatifs (voie orale, sous-cutanée, intra-utérine) ou un DIU en cuivre, le choix dépendant du climat hormonal individuel.

Privilégier le progestatif en première intention
La drépanocytose, la plus fréquente des maladies génétiques, est une pathologie hématologique qui expose à des accidents vaso-occlusifs et des complications vasculaires materno-fœtales. D’où la nécessité de planifier la grossesse, au moyen d’une couverture contraceptive efficace. Elle doit coller à trois exigences ; éviter les saignements, ne pas majorer le nombre de complications vaso-occlusives, ne pas aggraver le risque thrombo-embolique veineux.

Peu de travaux sont éclairants, mais l’attitude consiste à privilégier le progestatif en première intention. En cas de mauvaise tolérance, les formes sévères ne peuvent bénéficier que de contraception non hormonale. En revanche, les formes hétérozygotes peuvent faire reconsidérer une pilule œstro-progestative mais seulement en l’absence de facteur de risque cardiovasculaire surajouté.

Pour les MICI, il est démontré que la maladie inflammatoire, surtout en poussée, est associée à une augmentation du risque de thrombose veineuse. Là aussi, une contraception efficace s’impose car la grossesse doit être planifiée. Les complications gravidiques sont fréquentes d’autant qu’il y a eu une chirurgie digestive lourde et des poussées de la maladie (phase aiguë).

Il faut également compter avec la diminution de l'efficacité des contraceptions hormonales utilisées par voie orale en cas de malabsorption consécutive à une atteinte digestive sévère ou à une chirurgie digestive ayant entraîné une résection importante ou à des vomissements abondants ou à une diarrhée de plus de 24 heures.

Un autre problème est la nature des médicaments employés. Si la patiente reçoit des thérapeutiques immunosuppressives, il existe des contre-indications à certaines contraceptions mécaniques (DIU-Cuivre) en raison d’un potentiel risque infectieux. D’où le passage obligé vers les progestatifs ou un contraceptif mécanique. En cas d’intolérance au progestatif, un estroprogestatif peut être discuté au cas par cas.

Dr Muriel Gevrey