S’abstenir d’intervention dans certains cas

L’ENDOMÉTRIOSE ovarienne affecte une femme sur dix en âge de procréer et 10 à 25 % des patientes candidates à une assistance médicale à la procréation (AMP). Les endométriomes sont fréquemment associés à une baisse de la fertilité spontanée. Le traitement chirurgical conventionnel est une kystectomie cœlioscopique ; cependant, dans des situations particulières comme l’AMP ou la chirurgie itérative, une atteinte de la réserve ovarienne a été constatée et mise en évidence, en particulier par des études de la réponse ovarienne à la stimulation par des gonadotrophines (1, 2). Ainsi, plusieurs études ont été menées récemment pour étudier l’efficacité des traitements alternatifs à la chirurgie.

Infertilité simple.

Malgré l’absence d’études randomisées contrôlées, il est généralement admis que le traitement de première intention des kystes ovariens endométriosiques chez une femme infertile est la kystectomie cœlioscopique. Il est associé à un taux de grossesse spontanée de l’ordre de 50 % (30 à 67 %) dans un délai de 12 mois suivant l’intervention. Ce taux varie en fonction de l’âge de la patiente, de la durée du suivi, des antécédents, des adhérences potentielles, de la technique chirurgicale…

La kystectomie cœlioscopique s’est révélée supérieure à la technique de drainage, et cautérisation de la paroi du kyste, notamment en ce qui concerne le taux de grossesse spontanée à 12 mois.

AMP.

Mais avant assistance médicale à la procréation (AMP), le bénéfice de la kystectomie reste controversé, plusieurs études cas-témoins mettant en évidence un effet délétère de cette chirurgie sur la réponse ovarienne au cours des cycles sans que cet effet altère significativement le taux de grossesse… (1-3) Et une atteinte qualitative de la réserve ovarienne (diminution de l’activité aromatase et de l’estradiol intrafolliculaire, arrêt de développement des cellules de la granulosa et diminution de la vascularisation folliculaire), qui semble être liée à une augmentation de l’IL6, IL10 et une diminution du VEGF résultant des lésions endométriosiques (4).

Avant toute décision thérapeutique, plusieurs facteurs et paramètres cliniques (antécédents de chirurgie d’endométriose, réserve ovarienne, douleurs, bilatéralité, taille, kyste récidivant, doute diagnostique, croissance) doivent être pris en compte. Ainsi, la kystectomie avant AMP ne se justifie qu’en cas de symptomatologie douloureuse associée, de kyste dont le diamètre est supérieur à 6 cm et en cas de doute sur la nature histologique de la lésion… Cette dernière indication justifie à elle seule la pratique d’une première cœlioscopie pour permettre l’examen anatomopathologique du kyste et s’assurer de sa bénignité.

Alternatives.

Dans l’hypothèse d’une récidive, malgré une exérèse bien conduite, la bonne attitude consiste à s’abstenir de toute intervention. La sclérothérapie pourrait constituer une alternative intéressante pour les endométriomes de 3 à 6 cm pour lesquelles ni la chirurgie ni l’abstention ne semblent judicieuses, souligne le Pr Patrick Madelenat (hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris)

En ce qui concerne le traitement médical hormonal, il n’est pas toujours efficace sur la douleur liée à l’endométriome et n’améliore pas la fertilité. Il peut diminuer le développement du kyste, voire même diminuer sa taille, sans toutefois permettre une réduction du tissu endométriosique. De ce fait, le traitement médical ne peut être préconisé pour la prise en charge des endométriomes en cas d’infertilité.

D’après la session endométriose en 2012.

1.Ragni G et coll. Am J Obstet Gynecol 2005;19:1908-14.

2. Garcia-Velasco J and E Somiglia Hum reprod 2009;24(3):496-501.

3 Yazbeck C et coll. Gynecol Obstet Fertil 2006;34:808-12.

4. Gupta S et coll. Repro Biomed Online 2006;13:349-60.

5. Ozcan S et coll. Ann NY Acad Sci 2008;1127:92-100.