Pontage ou angioplastie ?

« Pour leur troisième édition, les recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur la revascularisation myocardique, rédigées conjointement avec les chirurgiens cardiaques (European association for cardio-thoracic surgery [EACTS]) et présentées lors du dernier congrès de l'ESC, sont très denses puisqu'elles recouvrent en 96 pages l'essentiel de la cardiologie interventionnelle », a rappelé le Pr Guillaume Cayla.

Un choix personnalisé

Dans la maladie coronaire stable, l'une des questions majeures est celle du choix de la technique de revascularisation, entre pontage et angioplastie. Les experts européens ont mis l'accent sur les quatre types de paramètres qui doivent guider ce choix : le score de risque chirurgical du patient, la complexité anatomique des lésions coronaires, la possibilité ou non de revascularisation complète et la présence d'un diabète.

Le pontage se montre globalement supérieur à la chirurgie en cas de maladie tritronculaire et chez le diabétique. Mais le choix doit être personnalisé, et d'autres paramètres en faveur de l'une ou l'autre technique doivent être pris en compte par la « heart team ». Certains plaident plutôt pour l'angioplastie, comme la présence de comorbidités sévères, un âge avancé, une fragilité, ou des considérations anatomiques (séquelles de radiothérapie, déformation thoracique…). D'autres à l'inverse font plutôt pencher pour le pontage, tels que le diabète, une contre-indication à la double anti-agrégation plaquettaire, des calcifications coronaires sévères, ou bien sûr, la nécessité d'un geste concomitant cardiaque ou aortique. Enfin, le choix du patient et le statut socio-économique interviennent également dans la décision.

Stents actifs pour tous

« En cas d'angioplastie, il n'y a plus de place pour les stents nus, quels que soient les indications et le contexte et l'accès radial est la voie d'abord préférentielle », a souligné le Pr Cayla. Une recommandation à rapprocher des pratiques en France, avec 97 % de stents actifs et 85 % d'abord radial dans une enquête récente.

La durée du double traitement antithrombotique, qui a fait l'objet de nombreuses évaluations et discussions au cours de ces dernières années, est à moduler en fonction du risque hémorragique et ischémique du patient. Elle pourra ainsi être raccourcie à un mois chez le patient à haut risque hémorragique et à l'inverse prolongée en cas de haut risque ischémique.

Les recommandations précisent également les indications du recours aux techniques d'évaluation fonctionnelle invasive, comme la FFR et l'IFR, et à l'imagerie (échographie intravasculaire et tomographie par cohérence optique).

Enfin, elles soulignent la nécessité d'une revascularisation complète lorsqu'un pontage est réalisé.

D'après la communication du Pr Guillaume Cayla, Nîmes.