Quel traitement, combien de temps… et après ?

Les méta-analyses d’études antérieures à 2011 ont précisé le traitement des 3 premiers mois (1).

L’Embolie pulmonaire (EP) et la Thrombose veineuse profonde proximale (TVPP) doivent être traitées par AVK (INR 2-3) durant trois mois s’il existe un facteur déclenchant évident (chirurgie, alitement), six mois en l’absence de facteur déclenchant. La Thrombose veineuse profonde (TVP) distale récidive moins, un traitement plus court est possible.

Pour définir l’intérêt d’un traitement prolongé une méta-analyse (2) a comparé l’effet d’un arrêt du traitement après trois à six mois d’anticoagulants (bras placebo) à celui d’une prescription d’aspirine ou d’AVK, à dose pleine (INR 2-3) ou réduite (INR 1,5-2). La population est à faible risque hémorragique car « sélectionnée » par trois à six mois d’anticoagulants.

L’aspirine (100 mg/j) comparé au placebo réduit de 35 % le risque de thrombose. Le risque hémorragique est faible. Les AVK versus placebo diminuent le risque de thrombose de 80 % (à dose pleine) et de 72 % (à dose réduite) mais multiplient le risque hémorragique par cinq aux deux doses. La dose réduite d’AVK provoque trois fois plus de récidives que la dose pleine, le risque hémorragique est identique.

Depuis, plusieurs études ont évalué les anticoagulants oraux directs (ACOD : nouveau nom des Nouveaux AntiCoagulants Oraux) après trois à six mois, versus placebo ou AVK. Dans ces études également, la population est à faible risque hémorragique car déjà sous anticoagulants et très jeune. Il apparaît que tous les ACOD réduisent le risque de récidive de 80 % versus placebo. Le risque hémorragique apparaît faible. Dans l’étude REMEDY (dabigatran dose pleine versus AVK dose pleine pendant 18 mois) l’ACOD limite au moins autant les récidives que les AVK, mais provoque deux fois moins d’hémorragies que les AVK. L’étude AMPLIFY extension, apixaban (doses pleines et réduites) versus placebo montre que la diminution de la dose d’apixaban ne modifie pas l’efficacité antithrombotique et réduit le risque hémorragique, contrairement aux AVK. Si dans cette population sélectionnée, l’apixaban à dose réduite ne fait pas plus saigner que le placebo, le Pr Mismetti rappelle que « dans une population non sélectionnée le risque de saigner est forcément plus important sous anticoagulant que sans traitement ».

Dans l’étude RE-SONATE (dabigatran versus placebo) qui prolonge le suivi 12 mois après l’arrêt du traitement il ne se produit pas de rebond, mais, malgré 18 mois de traitement, la maladie repart…

Quantifier le risque thromboembolique

Des facteurs de risques sont identifiés : âge, sexe masculin, EP ou TVPP, caractère non provoqué de la thrombose, persistance d’un thrombus résiduel en échographie, augmentation des D-dimères à l’arrêt des AVK… Pour le Pr Mismetti, « on s’oriente plutôt vers un traitement indéfini -tant que le patient n’est pas à très haut risque hémorragique- et à condition de réévaluer régulièrement le rapport bénéfice/risque ».

Le Pr Mismetti propose des options thérapeutiques qui ne sont toutefois pas, précise-t-il, des recommandations :

• haut risque thromboembolique et faible risque hémorragique : AVK (INR-2-3) ou ACOD ;

• haut risque thromboembolique et haut risque hémorragique : apixaban à dose réduite (pas d’études actuelles avec les autres ACOD), voire AVK à dose réduite ;

• faible risque thromboembolique et faible risque hémorragique : ACOD à dose réduite ou AVK ou aspirine (bénéfice sur l’athérosclérose et la thrombose) ;

• faible risque thrombotique et haut risque hémorragique : probablement rien.

D’après la communication du Pr Mismetti (Saint-Étienne)

(1) Boutitie et al, BMJ. 2011 May 24 ;342:d3036. doi: 10.1136/bmj.d3036.

(2) Castellucci LA et al BMJ 2013 ;347:. f5133