On ne connaît pas la prévalence exacte du diabète de type 1 (DT1) dans le monde, ce qui témoigne d’une hétérogénéité de son diagnostic et sa prise en charge, voire de cas ignorés. Aux États-Unis, la prévalence est évaluée à 3 millions, voire plus. Le DT1 est traditionnellement caractérisé par des symptômes cliniques suggestifs du manque d’insuline. Mais aujourd’hui, on reconnaît la grande variabilité de la présentation initiale de la maladie, chez le jeune comme chez l’adulte. Si les enfants présentent souvent des symptômes sévères de polyurie, polydipsie… chez l’adulte, le début est plus progressif et la présentation clinique peut être compatible avec un diabète de type 2, d’autant que l’épidémie de surpoids/obésité vient ajouter sa part de confusion. En outre, si l’enfant diabétique est généralement suivi avec attention, l’adulte DT1 est moins rigoureux dans la prise en charge de sa maladie.
Critères de la maladie, suivi du patient
Au niveau glycémique, les critères diagnostiques recommandés par l’American Diabetes Association (ADA) pour le diagnostic de DT1 sont identiques à ceux du DT2 : HbA1c ≥ 6,5 % ; ou glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l ; ou glycémie ≥ 2 g/l lors d’une HGP par voie orale. La mise en évidence d’anticorps pancréatiques caractéristiques du DT1 est nécessaire pour confirmer la maladie.
Le parcours de soins devrait se dérouler auprès de cliniciens experts dans la prise en charge de cette pathologie, pas seulement un endocrinologue, mais aussi un diététicien, un psychologue et des médecins spécialistes des éventuelles complications. Le suivi de routine (généralement trimestriel) devrait inclure l’appréciation d’un bon autocontrôle glycémique, le dosage de la glycémie, les données de la pompe éventuelle, la mesure de l’HbA1c, la recherche d’éventuelles complications et d’épisodes d’hypoglycémie, la mesure de la tension artérielle et du poids (également de la taille chez les enfants), l’examen des pieds. Selon les données cliniques, il faudrait pratiquer un bilan lipidique, des épreuves fonctionnelles rénales, un dosage des anticorps associés à une maladie auto-immune (Ac antithyroïdien et Ac présents dans la maladie cœliaque). Élément essentiel pour l’avenir de l’enfant et l’acceptation de sa maladie : il doit être responsabilisé progressivement. Chez l’adulte, la prise en charge doit être individualisée en fonction de l’âge, du traitement du diabète et des facteurs de risque associés.
L’éducation nutritionnelle et l’exercice recommandés pour tous
Partie intégrante du traitement, l’éducation nutritionnelle comporte toujours de façon incontournable le contrôle de la consommation d’hydrates de carbone. Si les patients adultes désirent consommer des boissons alcoolisées, ce doit être avec modération (un verre par jour ou moins pour les femmes et deux verres par jour ou moins pour les hommes). Les interactions alcool-médicaments doivent être envisagées et les patients doivent savoir que la prise d’alcool peut diminuer la glycémie.
L’exercice physique est recommandé pour tous les diabétiques mais nécessite une adaptation en cas de complications vasculaires. Les patients doivent savoir prévenir un éventuel épisode d’hypoglycémie pendant l’exercice. La réduction de la dose d’insuline prandiale ou l’augmentation alimentaire avant l’exercice est possible pour pallier à cet incident. De même que la diminution de l’insuline basale de nuit après l’exercice.
HbA1c ramené à 7,5 % pour tous les enfants
Un taux d’HbA1c aux alentours de 7 % lors du diagnostic laisse prévoir une diminution des complications microvasculaires ; si ce taux est atteint après le diagnostic, ce sont les complications macrovasculaires à long terme qui diminuent. Un taux d’HbA1C ‹ 7 % est recommandé pour tous les adultes (hors grossesse). Des taux plus élevés peuvent être acceptés chez certains patients ayant eu des épisodes sévères d’hypoglycémie, une espérance de vie limitée et/ou des comorbidités, tandis que la cible est rammenée à 7,5% pour tous les enfants. Ceci en accord avec les données scientifiques les plus actuelles et en harmonisation avec les directives de la Société internationale pour le diabète pédiatrique et adolescent (ISPAD). Auparavant, le taux de 8,5 % semblait acceptable chez les enfants de moins de 6 ans, celui de 8 % chez les enfants de 6 à 12 ans et celui de 7,5 % pour les adolescents.
Les hypoglycémies sévères surviennent le plus souvent en début de grossesse. Puis la résistance à l’insuline augmente lors des deuxième et troisième trimestres. Les femmes enceintes peuvent avoir recours à l’autocontrôle glycémique plus de 10 fois par jour. Les objectifs retenus par l’ADA durant la grossesse sont : GAJ 0,6 à 1 g/L ; pic post-prandial : 1 à 1,3 g/L ; HbA1c ‹ 7 % avant la grossesse ; ‹ 6 % durant la grossesse.
L’autocontrôle glycémique doit être réalisé à tous les âges et très fréquemment : au minimum avant les repas et les en-cas ; également après dîner, au coucher ; avant, pendant et après l’exercice ; avant de conduire, lors de stress...
L’insuline pluriquotidienne ou en continu
Concernant l’insulinothérapie, l’ADA considère que la plupart des patients DT1 devraient être traités par des injections pluriquotidiennes d’insuline ou en continu (CSII : Continuous subcutaneus insulin infusion) et que les analogues de l’insuline devraient être utilisés pour réduire les risques d’hypoglycémie.
L’acétate de pramlintide peut représenter une thérapie complémentaire à l’insuline prandiale dans les DT1 rebelles. L’évaluation de l’efficacité de l’association de metformine à l’insuline pour améliorer le contrôle métabolique chez les patients en surpoids et les adolescents mal contrôlés demande de grandes études longitudinales. Les nouvelles classes de molécules, égalements dévelopées dans le DT2 – agonistes du GLP1, inhibiteurs de la DPP4 et du SGLT2 – pourraient peut-être représenter des thérapies potentielles dans le DT1 mais cette hypothèse exige également de grands essais clinques.
D’après une communication de Jane L. Chiang.
Chiang J et al. Type 1 Diabetes Through the Life Span : A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2014;37:2034–2054
Article précédent
Dépister tous les ans
Article suivant
Rien de mieux qu’une meilleure hygiène de vie
Le rôle de la fonction cognitive
Le débat est ouvert
Coupable
Du mieux, sans relacher la vigilance
Un mécanisme d’action original
Quand l’urbanisme s’en mêle
Agir avant la naissance
Des prédicteurs à revoir ?
Dépister tous les ans
L’ADA ébauche le roman du diabète de type 1
Rien de mieux qu’une meilleure hygiène de vie
Pas de banalisation
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024