DMLA : 15 ans d’anti-VEGF

Le traitement de la dégénérescente maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative comporte une phase d’induction de trois à cinq injections intravitréennes mensuelles d’anti-VEGF, poursuivies, ou non, en fonction de la réponse thérapeutique. Le traitement étant lourd, on était passé d’un protocole fixe d’injections à une pro re nata (PRN) ou traitement « à la demande », en fonction des récidives identifiée à l’OCT (1) ou de la baisse de l’acuité visuelle. Si les résultats de ce schéma PRN étaient satisfaisants dans les essais randomisés, ils se sont montrés moins bons dans la vie réelle qu’avec le protocole fixe d’injections mensuelle, l’observance d’un contrôle régulier n’étant pas toujours parfaite.

On s’oriente plutôt maintenant vers des schémas « proactifs », où l’objectif est à la fois de limiter les injections chez les bons répondeurs mais de ne pas attendre la récidive pour les reprendre. Ce schéma, dit treat and extend, commence par la classique phase d’induction de trois injections, les intervalles de réinjections étant ensuite adaptés au profil évolutif de la maladie. En l’absence de récidive, l’intervalle entre deux injections est augmenté de deux semaines à chaque fois jusqu’à 12 semaines au maximum. Inversement, en présence d’une récidive, le délai entre les injections est réduit de deux semaines (jusqu’à un minimum de quatre semaines).

Pour certains, ce protocole pourrait même permettre d’arrêter le traitement en espaçant les injections au-delà de 16 semaines. « Mais dans ce cas, le risque de récidive est non négligeable, aussi l’arrêt doit-il être prudent avec espacement progressif des injections et suivi régulier. N’oublions pas cependant qu’il s’agit d’une maladie chronique, et une métaanalyse a bien montré que chaque injection supplémentaire était associée à un gain visuel additionnel, avertit la Dr Aude Couturier (hôpital Lariboisière). Ces stratégies proactives sont à privilégier car elles permettent de ne pas sous-traiter nos patients. »

Session « DMLA : diagnostic au traitement »
(1) Tomographie par cohérence optique