Place aux biothérapies dans l'asthme sévère

Le diagnostic d’asthme sévère est complexe. Les nouvelles recommandations 2019 du Gina reprennent la définition de 2014. Est considéré comme sévère (stades 4 et 5 du Gina), tout asthme confirmé et correctement traité (adhésion au traitement, observance thérapeutique et prise en charge des comorbidités) nécessitant de fortes doses de corticoïdes inhalés associés à une autre classe thérapeutique ou l’utilisation d’une corticothérapie systémique pour contrôler l’asthme, ou si celui-ci demeure non contrôlé malgré ces traitements. Les critères de contrôle sont toujours les mêmes : score de symptômes, exacerbations, fonction respiratoire.

Phénotyper et rechercher les biomarqueurs

Chez les patients présentant des exacerbations ou un mauvais contrôle des symptômes en dépit de fortes doses de corticostéroïdes inhalés et bêta 2-agonistes à longue durée d'action (Gina stade 5a) et qui ont des biomarqueurs allergiques ou éosinophiles ou qui ont besoin de corticoïdes oraux (Gina stade 5b), un traitement biologique ciblé d’appoint peut être envisagé.

Les recommandations suggèrent les mesures de biomarqueurs qui permettent de guider le choix de l'anticorps monoclonal.

Un anti-IgE, l’omalizumab (SC pour les 6 ans et plus) est recommandé en cas d’asthme allergique sévère : les facteurs prédictifs de bonne réponse seraient une éosinophilie sanguine ≥ 260/µl ou une fraction expirée du monoxyde de carbone exhalé (FeNO) ≥ 20 ppb.

L’utilisation d’un anti-IL5 (mépolizumab, reslizumab IV) ou d’un anti-IL5R (benralizumab) est préconisée chez des patients adultes atteints d’asthme éosinophilique sévère ayant des antécédents d’exacerbations et une éosinophilie sanguine ≥ 300/µl.

Enfin, on choisira l’anti-IL4R (dupilumab) en cas d’asthme sévère éosinophilique/type 2 (éosinophilie sanguine ≥ 150/µl ou FeNO ≥ 25 ppb) ou chez les patients ayant besoin de corticostéroïdes oraux d’entretien, quel que soit le niveau d’éosinophilie sanguine.

De nombreuses études (Sirius, Zonda, Liberty, etc.) ont bien montré que les anticorps monoclonaux permettaient une réduction significative de la dose quotidienne de corticoïdes oraux dans l’asthme sévère corticodépendant. Elles doivent néanmoins se poursuivre afin d’évaluer l’efficacité de ces biothérapies dans la vraie vie, et des études comparatives sont également nécessaires.

C’est dans cette optique que l’étude multicentrique pragmatique, Pretictumab 01, la première du genre, se met en place en Belgique et en Europe, afin de comparer les facteurs prédictifs de réponse à l’omalizumab ou au mépolizumab dans l’asthme sévère (allergique et éosinophilique).

Session « New recommandations and priorities for asthma management »