BPCO : la stratégie des petits pas

Dans la BPCO les objectifs thérapeutiques visent à améliorer les symptômes, la tolérance à l’effort et à prévenir et traiter les exacerbations et, si possible, à enrayer la progression de la maladie. L’objectif prioritaire est l’arrêt du tabac, quels que soient l'âge et le stade de la BPCO, seul capable d’enrayer le déclin de la fonction respiratoire. « On en connaît les difficultés et on sait très bien que les personnes qui continuent à fumer alors qu’ils sont symptomatiques sont ceux chez qui la dépendance est la plus forte et qui auront le plus de mal à arrêter », souligne le Pr Nicolas Roche (hôpital Cochin, Paris).

0Selon une revue Cochrane, 10 % des BPCO restent abstinents à un an, un taux multiplié par 2 à 4 par l’accompagnement du sevrage mais identique que l’arrêt soit progressif ou brutal. Il faut donc accompagner les patients et les soutenir, se montrer positif et encourageant et non moralisateur et répressif, en mettant en valeur les bénéfices de l’arrêt du tabac plus que ses dangers.

Le réentrainement à l’effort est la pierre angulaire du traitement alors que l’inactivité est de plus en plus ancrée culturellement et qu’avec l’âge, la tendance à se sédentariser augmente d’autant plus facilement qu’il existe des comorbidités fonctionnelles ou sensorielles handicapantes. « Le message ne peut passer qui si le médecin lui-même est motivé pour stimuler concrètement la reprise de l’activité physique ».

Le bon dispositif d’inhalation pour le bon malade

Le sujet sera d’autant moins observant vis-à-vis d’un traitement dont l’impact symptomatique immédiat est modeste que le dispositif d’inhalation ne lui convient pas. Il a été clairement démontré un lien direct entre observance et satisfaction quant au dispositif, et la discussion du choix de la technique d’inhalation avec le patient pourrait améliorer l’observance. À chaque visite de contrôle doit lui être posé la question de savoir ce qu’il pense de son dispositif et de sa facilité d’emploi.

Malgré l’adhésion du patient à son traitement, une mauvaise technique de prise compromet les résultats ; elle est deux fois plus souvent incorrecte chez les plus de 60 ans et quatre fois plus au-delà de 80 ans. À ces âges où la BPCO est fréquente, il est d’autant plus essentiel de vérifier la technique d’inhalation.

Ne pas fixer d’objectifs ambitieux d’emblée

De manière générale, il faut négocier pas à pas et ne pas fixer d’objectifs ambitieux d’emblée. Certains souhaiteront refaire du sport, mais c’est loin de concerner la plupart des patients. On recherchera plutôt des motivations dans les activités qu’ils ont envie de faire, ou celles arrêtées depuis plusieurs mois ; Aller chercher son journal à pied, c’est toujours une petite victoire lorsqu’ils en redeviennent capables.

On peut difficilement s’appuyer sur la notion de VEMS, très abstraite, pour motiver le patient. Elle peut être utilisée au début pour expliquer la maladie avec les courbes de déclin du VEMS, mais, pour le suivi, il est plus efficace de se centrer sur les symptômes ou la qualité de vie.