Le cancer de la prostate représente la 3e cause de décès par cancer chez l’homme en France. Mais le premier cancer, en incidence, en raison du diagnostic inopiné de formes indolentes de cancer de la prostate, ce qui fait toute la difficulté du dépistage. « Les études post-mortem montrent qu’elles concerneraient 32 % des hommes âgés de plus de 50 ans, 55 % des plus de 60 ans et 64 % des plus de 70 ans », note la HAS dans le référentiel de 2013. « Des progrès récents permettent de mieux cerner les cancers de la prostate ayant un risque évolutif et donc justifiant un traitement, et de traiter de façon peu invalidante des formes les moins agressives », tient à préciser le Pr Olivier Cussenot, urologue, Hôpital Tenon, Paris. « Le challenge actuel est de mettre en œuvre de façon efficiente et ciblée un dépistage des cancers à risque évolutif qui pourraient être traités à un stade précoce », explique le Pr Cussenot,
Mieux cerner les patients à risque
Les patients à haut risque, sont déterminés par des prédisposantes comme celles du gène BRCA2 ou du gène HOXB13. Ces cas expriment des cancers agressifs précoces, dès 40 ans, souvent dans un contexte d’antécédents familiaux de cancers du sein ou de la prostate. Ces prédispositions familiales liées à une mutation prédisposante unique (monogéniques) sont rares, elles résultent le plus souvent de facteurs polygéniques (une centaine de variants génétiques à risque ont ainsi été identifiés par analyses pan-génomiques comme associés au cancer de la prostate). L’héritage maternel et paternel combiné (effet additif)de ces variants peut ainsi augmenter le risque individuel. L’accès aux « onco array » pour analyser ces variants à risque pourrait permettre de personnaliser l’estimation du risque.
À l’ASCO 2014 a été présenté le suivi de l’étude PLCO. Le Pr Cussenot en retient « une réduction de la mortalité spécifique par cancer de la prostate dans les groupes à risques (Antécédents familiaux de cancer de la prostate au 1er degré) ». Il suggère « si l’on veut faire du dépistage individuel dans les populations à risque, de doser le PSA et examiner la prostate plutôt vers 45-50 ans que vers 65 ans (âge auquel il n’y a pas de bénéfice clair pour traiter une tumeur dépistée à un stade précoce) ».
Interpréter le PSA
Un PSA élevé impose un avis urologique. Il révèle des pathologies prostatiques intriquées, très fréquentes après 50 ans : l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) souvent associée à des lésions inflammatoires (indépendamment d’une infection), parfois un cancer… Le PSA a un intérêt dans une démarche diagnostique individuelle « à condition, insiste le Pr Olivier Cussenot, de bien l’interpréter. Sont à prendre en compte : âge, toucher rectal, volume de la prostate (apprécié au toucher rectal ou à l’écho), HBP, statut androgénique, surpoids, médicaments. Un PSA à 5 est d’autant plus suspect qu’il n’y a pas d’HBP (volume prostatique ‹ 40 cc). À l’inverse se méfier et ne pas s’abstenir du toucher rectal même avec un PSA bas : des cancers agressifs, avec une hypo-androgénie, une obésité, ou un traitement par inhibiteurs de la 5 alpha-réductase (qui divise le PSA par 2) s’accompagnent de chiffres normaux de PSA ! ».
L’avancée des biopsies ciblées
Lorsque devant un faisceau d’arguments, on suspecte un cancer de la prostate « l’examen de choix actuel est l’IRM 1,5 ou 3T multi-paramétrique : il permet de repérer les lésions par cadran (comme dans le sein) et de les grader (score PI-RADS). En cas de lésion suspecte, des techniques de fusion d’images IRM et écho permettent une biopsie ciblée sous écho (l’échographie ne peut visualiser seule le cancer). Ces biopsies ciblées qui retrouvent plus de lésions significatives et moins de foyers indolents que les biopsies traditionnelles constituent une avancée susceptible de limiter les sur-traitements », conclut le Pr Cussenot.
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