Le cœur à portée de main

L’HISTOIRE des biomarqueurs dans l’insuffisance cardiaque n’en est qu’à son début. Aujourd’hui, les marqueurs accessibles aux médecins généralistes sont : les marqueurs de pression intraventriculaire gauche ou droite représentés par les peptides natriurétiques (BNP et NT-proBNP) ; la troponine, marqueur plasmatique de souffrance myocardique qui augmente dans l’insuffisance cardiaque aiguë ; la protéine C réactive (CRP) dont l’élévation, dans l’insuffisance aiguë également, est favorisée par ou liée à un processus inflammatoire. Le BNP (brain natriuretic peptide) et le NT-proBNP (fragment N-terminal du proBNP) sont les produits de clivage d’un précurseur, le proBNP. Ils sont majoritairement sécrétés par les cardiomyocytes. Leur taux plasmatique s’élève en cas d’insuffisance cardiaque, sous l’effet de l’étirement des fibres myocardiques. Cependant, le BNP et le NT-proBNP ne sont pas des marqueurs spécifiques de l’insuffisance cardiaque. D’autres pathologies (insuffisance rénale, diabète, troubles thyroïdiens ou surrénaliens…) peuvent entraîner une sécrétion de peptides natriurétiques (1).

Résultats rapides.

En cas d’insuffisance cardiaque aiguë, les biomarqueurs doivent être accessibles rapidement pour les médecins qui n’ont pas accès aux techniques plus sophistiquées. Il faut moins d’une heure aujourd’hui pour obtenir le résultat du dosage des facteurs natriurétiques.

Les peptides natriurétiques de type B doivent être dosés pour le diagnostic d’une insuffisance cardiaque aiguë à l’issue de l’examen clinique et éventuellement radiologique. Le médecin généraliste peut ainsi éliminer une IC aiguë si le BNP est ‹ 100 pg/ml et/ou le NT-proBNP ‹ 300 pg/ml et a contrario, il peut affirmer le diagnostic d’insuffisance cardiaque si le BNP est› 400 pg/ml et le proBNP› 2 000 pg/ml.

Les problèmes surviennent pour des taux intermédiaires, entre 100 et 400 pour le BNP et 300 et 2 000 pour le NT-proBNP. Ce sont les zones grises (qui existent dans 40 % des cas environ) qui ne permettent pas aux médecins généralistes de conclure. Les patients doivent alors être adressés en cardiologie pour échocardiographie. D’où l’intérêt de trouver de nouveaux biomarqueurs qui pourraient permettre de sortir de ces zones d’incertitude.

En chronique.

La deuxième indication du dosage des peptides natriurétiques pour le médecin généraliste est représentée par la suspicion d’une insuffisance cardiaque chronique devant des symptômes atypiques. Des concentrations inférieures à 35 pg/ml pour le BNP et à 125 pg/ml pour le NT-proBNP rendent le diagnostic d’insuffisance cardiaque chronique peu probable, tandis que des concentrations supérieures doivent conduire à une consultation spécialisée. À savoir : ces facteurs sont sensibles à l’âge et à la fonction rénale.

En outre, le dosage des facteurs natriurétiques représente, avec la mesure de la consommation en oxygène, un marqueur important de prédiction du risque d’événements cardio-vasculaires et d’optimisation du traitement en cas de décompensation d’une IC chronique.

Avant la PA.

Les nouveaux biomarqueurs seront probablement disponibles dans quelques années pour les médecins généralistes. De nombreuses unités Inserm y travaillent. Idéalement, ils signeront la maladie myocardique avant l’élévation des pressions. Ainsi, au lieu d’étudier les conséquences de la souffrance myocardique, on étudiera en amont le myocarde, et l’insuffisance cardiaque pourra être dépistée par les médecins généralistes à son tout début.

(1) Insuffisance cardiaque : les peptides natriurétiques en médecine ambulatoire, 2010 HAS.