Quel lien avec la diminution des endocardites ?

À la fin des années 2000, plusieurs recommandations ont préconisé une réduction voire un arrêt de l’antibioprophylaxie de l’endocardite, en réservant celle-ci aux sujets les plus à risque, principalement les patients ayant une prothèse valvulaire cardiaque, une cardiopathie cyanogène non opérée ou un antécédent d’endocardite infectieuse. En Angleterre, en mars 2008, il a été proposé d’interrompre cette antibioprophylaxie en se fondant sur les éléments suivants : le bénéfice de l’antibioprophylaxie n’a jamais été prouvé, l’incidence des endocardites est relativement faible, l’utilisation large des antibiotiques expose à des effets indésirables et à une augmentation de la sélection de bactéries résistantes, enfin, il est possible que ces endocardites soient liées à une mauvaise hygiène buccodentaire avec des bactériémies fréquentes plutôt qu’à des soins dentaires occasionnels.

Depuis ces nouvelles recommandations, plusieurs registres, un en Angleterre, trois aux États-Unis et un en France, n’ont pas mis en évidence d’augmentation d’incidence des endocardites. Ces résultats concordants ont été perturbés par ceux d’un nouveau registre présenté lors du congrès de l’AHA qui fait état d’une augmentation de ces endocardites en Angleterre depuis 2008.

Ce registre (*) a évalué les taux de prescription d’amoxicilline et de clindamycine en prophylaxie d’endocardite entre janvier 2004 et mars 2013 et l’incidence des endocardites hospitalisées entre janvier 2000 et mars 2013, établies de façon rétrospective d’après les codages hospitaliers anglais prenant en compte les premiers diagnostics d’endocardites.

Il a été observé une diminution de 88 % de la prescription d’antibioprophylaxie entre les périodes antérieures et postérieures aux recommandations (respectivement 10 900 et 2 236 prescriptions par mois en moyenne). Entre ces deux périodes, le nombre d’endocardites a progressé de 0,11 cas pour 10 millions par mois, soit 35 nouveaux cas mensuels, tant chez les patients à haut risque d’endocardite que ceux à risque modéré.

À la recherche de la causalité

Selon les auteurs, la différence de résultats entre leur étude et les études antérieures du même type a plusieurs causes possibles : une population plus importante, un recueil plus exhaustif des cas et, surtout, une durée de suivi nettement plus longue.

Mais, les auteurs de l’étude et son commentateur ont insisté sur les limites d’un tel travail ne permettant pas d’établir un lien de causalité entre la diminution de l’antibioprophylaxie et l’augmentation d’incidence des endocardites. Il a ainsi été noté que l’incidence des endocardites a été analysée à partir de la codification des diagnostics à la sortie des hôpitaux, sans validation externe des données, que l’augmentation d’incidence des endocardites hospitalisées reflète peut-être une augmentation générale des hospitalisations en Angleterre depuis 2008, que l’incidence de plusieurs facteurs contribuant à une augmentation d’incidence des endocardites s’est aussi accrue depuis 2008 (diabète, procédures interventionnelles diverses), enfin que la méthode de l’étude repose sur une comparaison des pentes d’incidence des endocardites avant et après 2008 et non sur la recherche du point d’inflexion…

En conséquence, ils ont indiqué qu’il n’y a pas lieu de modifier les recommandations mais qu’il est souhaitable d’effectuer enfin un essai thérapeutique contrôlé afin d’évaluer l’effet de l’antibioprophylaxie de l’endocardite.

(*) Dayer MJ et al The Lancet 2014 Published Online, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62 007-9