Une efficacité réelle mais qui s’atténue avec le temps

L’ÉTUDE ACTID a porté sur près de 600 patients âgés de 30 à 80 ans et dont le diabète de type 2 avait été diagnostiqué 5 à 8 mois auparavant. Quatre-vingt-dix-neuf patients ont reçu les soins standards (consultation nutritionnelle initiale et suivi tous les six mois). Deux cent quarante-huit ont bénéficié d’une prise en charge nutritionnelle intensive (consultation tous les 3 mois, contact mensuel assuré par une infirmière). Enfin, 246 ont, en plus, été soumis à un programme d’exercice physique.

On constate, à 6 mois, que le taux d’HbA1C avait augmenté dans le groupe témoin, passant de 6,72 à 6,86 % mais avait baissé dans le groupe diététique (p = 0,005) et dans le groupe diététique + exercice (‹ 0,001). Des différences qui persistent à un an, et ce malgré une moindre utilisation d’antidiabétiques oraux. Les programmes d’intervention améliorent également le poids et l’insulinorésistance, mais n’ont pas d’effet sur la pression artérielle.

Enfin, dans cet essai, il n’y a pas de différence entre le groupe diététique et le groupe diététique + exercice physique, sauf dans certains sous-groupes (HbA1c élevée, insulinorésistance, IMC élevé…). Ainsi, conclut R. C. Andrews (Bristol, Royaume-Uni), une prise en charge diététique intensive initiale est bien efficace pour contrôler la plupart des marqueurs, avec un recul d’un an.

AHEAD, des lendemains qui déchantent.

Qu’en aurait-il été si l’étude britannique avait été poursuivie plus longtemps ? On peut s’interroger au vu des résultats à 4 ans de l’importante étude AHEAD, sponsorisée par les National Institutes of Health (NIH), et incluant plus de 5 000 patients suivis pendant 8 ans. La moitié d’entre eux ont été soumis à un programme intensif visant à améliorer leur hygiène de vie et à lutter contre la surcharge pondérale (prise en charge comportementale, exercice physique, consultations fréquentes).

Les résultats à un an avaient été relativement spectaculaires sur l’ensemble des paramètres étudiés et, en particulier, sur le taux d’HbA1c. Mais, reconnaît le Pr X. Pi-Sunyer (New York, États-Unis), beaucoup de ces gains ont été, en partie, gommés avec le temps.

Des propos un peu pessimistes, tempérés par d’autres orateurs. Ainsi, Alain G. Bertoni (Winston-Salem, États-Unis) note qu’à un an, 11 % des patients du groupe d’intervention ont un taux d’HbA1c< 6,5 % contre 2 % dans le groupe témoin et que ces pourcentages sont encore, respectivement, de 8 et 3 %, à 4 ans. « Cela signifie qu’ils ne sont pas diabétiques sans prendre de médicaments, un résultat qui mérite d’être souligné », conclut Alain G. Bertoni.

Autre bénéfice, souligne le Dr J. Unick (Rhode Island, États-Unis), dans les obésités sévères, les patients perdent 9 % de leur poids initial à un an et encore 5 % à 4 ans. Surtout 25 % d’entre eux conservent une baisse de poids supérieure à 10 % après 4 ans. Enfin, près de 50 % des « bons répondeurs » à 1 an (› 10 % de perte de poids) conservent leur poids à 4 ans.

Enfin, le Dr Samuel T. Kuna (Philadelphie, États-Unis) souligne que LOOK AHEAD est la première étude randomisée qui montre une réduction significative des apnées du sommeil (87 % des patients en présentaient au début de l’essai !). Une réduction qui se maintient à 4 ans alors que près de la moitié des patients qui avaient perdu du poids en ont repris à l’issue de cette période. « L’obésité n’explique donc pas tout et nous recherchons d’autres causes du phénomène constaté », souligne le Dr Samuel T. Kuna. En tout cas, il ne faut pas bouder ce résultat, d’autant que moins de 10 % des patients bénéficient d’une prise en charge spécifique des apnées du sommeil à 4 ans !

Au total, on constate que s’il est difficile de rester vertueux toute sa vie, tout n’est pas perdu quand on a essayé. Plus sérieusement, on peut se demander si ces résultats sont transférables dans la vraie vie quand on sait que les patients du groupe « intensif » consultaient une équipe pluridisciplinaire toutes les semaines pendant les 6 premiers mois, puis trois fois par mois pendant les 6 mois suivants ! De même dans ACTID, le groupe intensif a bénéficié de 6,5 heures de conseils personnalisés (2 heures avec une diététicienne et 4,5 heures avec une infirmière). Des scénarios difficiles à imaginer dans la France actuelle.