La nouvelle évaluation de la BPCO à l’épreuve

LE GROUPE INTERNATIONAL GOLD (Global initiative for chronic obstructive lung disease) a publié à la fin de l’année 2011 de nouvelles recommandations pour le diagnostic, la prise en charge et la prévention de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO, 1).

Les experts de GOLD ont actualisé leurs recommandations, prenant en compte différentes données, dont celles de l’étude observationnelle ECLIPSE (2). Elle a notamment montré l’hétérogénéité de la BPCO et a identifié différents phénotypes en fonction des exacerbations. Il est clair que le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) seul ne reflète pas la complexité de la maladie. Les recommandations GOLD 2011 modifient ainsi la définition des différents stades de sévérité. Ils ne sont plus seulement caractérisés par la fonction respiratoire – VEMS, mais aussi par les symptômes, la fréquence des exacerbations et la qualité de vie (lire encadré ci-contre). Les exacerbations jouent en effet un rôle majeur dans l’évolution de la maladie qui s’aggrave d’autant plus rapidement qu’elles sont fréquentes.

Les deux principaux objectifs du traitement de la BPCO stable sont désormais la réduction des symptômes (à savoir : l’amélioration des symptômes, de la tolérance à l’exercice, et l’amélioration globale de la santé) et la réduction des risques – prévenir l’évolution, les exacerbations, réduire la mortalité. La prise en charge de la BPCO est ainsi axée sur une évaluation combinée du poids des symptômes actuels et des risques futurs de progression de la maladie.

Valeur pronostique.

Les résultats d’études appliquant les critères GOLD 2011 à différentes cohortes ont pour la première fois été présentés à l’ERS (3). Une première étude a porté sur les données de la cohorte de Copenhague (4). 6628 patients âgés de plus de 40 ans et ayant une BPCO (définie sur des EFR) ont été classés selon les critères GOLD 2007 (1 à 4) et selon les critères GOLD 2011 (A à D). La distribution entre les deux groupes est très différente. GOLD 1 : 3306 patients, GOLD 2 : 2851, GOLD 3 : 426 et GOLD 4 : 45. Alors qu’avec la nouvelle classification, GOLD A : 5126 patients, GOLD B : 936, GOLD C : 271 et GOLD D : 295.

Les résultats de suivi comparé montrent une meilleure stratification du risque avec la classification GOLD 2011, en particulier chez les patients avec un bon VEMS, non exacerbateurs, mais dyspnéiques (groupe B), qui se caractérisent par un sur-risque de mortalité. Ces patients ont un pronostic moins bon que le groupe C qui a pourtant un VEMS plus bas, mais moins de symptômes. La dyspnée est un facteur de risque indépendant de mortalité, plus prédictif que le VEMS. La classification GOLD 2011 semble plus pertinente en termes de valeur pronostique car elle va au-delà des seuls critères spirométriques.

Non homogènes.

Un autre travail, dans le cadre de la COPDGene study, a suivi 4475 patients (5). Parmi eux, respectivement 33,8 %, 20,9 %, 8,3 % et 41 % ont été classés en grade A, B, C, et D. Ainsi, il existe une très faible proportion de patients ayant les critères du grade C avec un VEMS bas, des exacerbations fréquentes et une dyspnée d’intensité moyenne. Dans le groupe de grade D, le VEMS était le plus bas (37,1 %), le score composite BODE le plus élevé (4,7), le score de qualité de vie SGRQ élevé (54,0) et le test de marche le plus bas. Les patients appartenant à ce groupe étaient très fréquemment traités suivant les recommandations (93,1 %), devant ceux du groupe C (68,1 %), B (61 %) et A (24,2 %). En revanche, comme l’entrée dans un groupe C et D se fait soit par le critère du VEMS, soit par le critère du nombre d’exacerbation, soit par les deux, il en résulte une grande hétérogénéité dans ces deux groupes avec un taux d’exacerbation l’année précédente qui varie de 0 à 6 et un score SGRQ dans le groupe C, de 0 à 83, et dans le groupe D, de 2 à 98. Ces deux groupes peuvent en fait être subdivisés en trois sous-groupes : C1, C2, C3 et D1, D2 et D3 bien différents selon le ou les critère(s) d’entrée dans ces classes.

CAT ou mMRC ?

Une autre analyse été réalisée à partir des données issues d’Adelphi Respiratory Disease Specific Programme (DSP), une large étude dans la vraie vie, menée aux Etats-Unis et dans cinq pays d’Europe (France, Allemagne, Italie, Espagne et Royaume-Uni) par 639 praticiens auprès de 3813 patients souffrant de BPCO (6). 1508 patients, pour lesquels étaient disponibles les données sur le VEMS, les exacerbations ainsi que les score mMRC et CAT ont été retenus. Les résultats montrent que la proportion de patients dans chaque groupe GOLD 2011 est très variable selon les questionnaires utilisés pour définir l’intensité des symptômes des patients. Avec le score CAT, il y a dans le groupe A, 10 % de patients vs 39 % avec le mMRC. Dans le groupe B : 49 % avec le CAT et 20 % avec le mMRC. Dans le groupe C : 1 % avec le CAT et 13 % avec le mMRC, enfin dans le groupe D : 40 % avec le CAT vs 28 % avec le mMRC. Lorsque l’on utilise le score CAT, la taille des différents groupes est beaucoup plus inégale qu’avec le mMRC. Une plus grande proportion de patients est classée dans les groupes les plus symptomatiques (B et D) avec le score CAT qu’avec le mMRC. Cela reflète certainement les différences de méthodologie et de sensibilité entre ces deux questionnaires. Le mMRC est axé sur la dyspnée en 5 points alors que le score CAT porte plus sur l’impact global de la maladie (8 questions).

Il apparaît ainsi que les seuils concernant les symptômes cliniques, fixés par GOLD, sont encore perfectibles (7).

(1) Global Strategy for the diagnosis management and prevention of COPD. GOLD 2011 : www.goldcopd.org ; (2) Hurst JR et al. N. Engl J Med 2010 ;363 :1128-38 ; (3) Session 203. ERS 2012 ; (4) Lange P et al. OP 1645. ERS 2012 ; (5) Han ML et al. OP 1646. ERS 2012 ; (6) Small M et al. Poster 2876. ERS 2012 ; (7) Mullerova H et al. OP 1650. ERS 2012