Quand la BPCO avance « masquée »

À tabagisme égal, l’atteinte de la fonction respiratoire est plus importante chez les femmes que chez les hommes. Le rôle des hormones féminines a été évoqué dans la BPCO, vu la présence de récepteurs hormonaux aux œstrogènes au niveau bronchique, mais il reste mal connu et ambigu.

Les œstrogènes pourraient avoir un effet protecteur puisque la fonction respiratoire décline très nettement après la ménopause mais l’intérêt que pourrait avoir le traitement hormonal de la ménopause (THM) est controversé. Car les œstrogènes pourraient aussi accroître la susceptibilité des femmes aux toxiques inhalés avec une intrication entre le métabolisme du cytochrome P450 et le polymorphisme des récepteurs aux œstrogènes.

Cette vulnérabilité explique les effets délétères de l’exposition domestique aux sprays qui pourraient aggraver l’HRB ou à la combustion de la biomasse dans les pays émergents et pourrait rendre compte des BPCO survenant chez des femmes fumant peu ou pas.

Une BPCO devrait être recherchée chez toute femme à risque du fait d’un tabagisme, de la consommation de cannabis ou d’une exposition professionnelle ou domestique. Mais on ne peut se référer aux questions classiques sur les signes respiratoires comme l’expectoration ou la dyspnée. Les femmes ont, en effet, plus souvent une atteinte bronchique qu’un emphysème et ne crachent pas pour des raisons en partie culturelles et les épisodes de toux non productives font plutôt évoquer l’asthme. « La plupart des enquêtes montrent que le signe essentiel est la fatigue, ce qui conduit souvent à proposer des bilans d’asthénie sans évaluer le souffle », souligne le Pr Chantal Raherison (CHU de Bordeaux).

Les comorbidités sont aussi différentes, dominées par des manifestations d’anxiété ou de dépression même aux stades précoces, et contribuent à biaiser le diagnostic. Les comorbidités cardio-vasculaires semblent être moins fréquentes que chez les hommes, mais on peut se demander si la différence est réelle ou si elle ne traduit pas la sous-estimation des pathologies cardiovasculaires chez les femmes fumeuses. à sévérité de la maladie égale, la qualité de vie est nettement plus altérée chez les femmes, réduisant significativement leur activité quotidienne et aboutissant à un déconditionnement à l’exercice plus rapide. Parallèlement aux traitements classiques, la réhabilitation respiratoire et la prise en charge des comorbidités anxiodépressives doivent être précoces.

Sur le plan thérapeutique, le sevrage tabagique est le seul moyen d’enrayer le déclin respiratoire mais il est souvent difficile chez les grandes fumeuses. Néanmoins les résultats sont un peu meilleurs que chez les hommes, du fait d’une meilleure adhésion à l’éducation thérapeutique mais aussi de l’impact différent du tabac chez les femmes. En France, 25 à 30 % des femmes continuent de fumer ce qui amène à poser maintenant des indications de transplantation pulmonaire pour BPCO chez des femmes de moins de 60 ans.

«?En ce qui concerne les thérapeutiques inhalées, les essais cliniques n’ont jusqu’ici pas stratifié les résultats en fonction du genre et on ne sait donc pas actuellement si l’effet thérapeutique est le même, ni si un ajustement de la posologie est nécessaire. Le groupe de travail “Femme et Poumon” de la SPLF (Société de Pneumologie de Langue Française) a demandé rétrospectivement à revoir ces études. » g