Davantage de pathologies chez l’enfant

DANS LE MONDE, on estime qu’un enfant sur dix est né prématurément (avant la 37^e SA), soit environ 15 millions de naissances par an et près de 500 000 en Europe. Le taux de naissances prématurées est particulièrement élevé aux États-Unis (environ 12 %). La naissance prématurée compromet le développement pulmonaire harmonieux et entraîne des pathologies respiratoires dans la petite enfance, comme l’a expliqué Sarah Kotecha (Université de Cardiff) (1).

Conséquences du retard de croissance intra-utérin.

Les études épidémiologiques montrent que le retard de croissance intra-utérin (croissance inférieure au 10^e percentile) est associé à une augmentation de la morbidité respiratoire dès la période néonatale, avec une augmentation du risque de dysplasie bronchopulmonaire. Le syndrome de détresse respiratoire peut engendrer un risque plus élevé d’infections pulmonaires graves au cours des deux premières années de la vie (VRS) et accroître les risques d’asthme. Les conséquences respiratoires se prolongent pendant l’enfance, avec notamment des anomalies des épreuves fonctionnelles respiratoires.

Le risque évolue selon les stades du développement embryofœtal. Il est particulièrement élevé pour les grands prématurés, nés avant la 32^e SA (2). En effet, le développement pulmonaire se fait en cinq stades. Après le stade embryonnaire initial (jusqu’à la 7^e SA), apparaît le stade pseudo-glandulaire (7-17^e SA). À la fin de cette période, les voies aériennes de conduction sont complètes jusqu’à la bronchiole respiratoire, mais il n’existe aucune structure respiratoire fonctionnelle. Au stade canaliculaire (17-27^e SA), les bronchioles terminales se divisent en bronchioles respiratoires, puis en canaux alvéolaires et les premiers signes de différenciation épithéliale apparaissent. C’est pendant le stade sacculaire (25-36^e SA) que se forment les sacs alvéolaires et les membranes ou parois alvéolocapillaires. Le poumon est fonctionnel, mais immature. Le surfactant s’accumule progressivement à partir de 24 SA pour être pleinement fonctionnel à 35 SA. À partir de la 36^e SA, le stade alvéolaire se poursuit après la naissance jusqu’à l’âge de 3 ans, avec un remodelage vasculaire. Le nombre d’alvéoles augmente progressivement, pour arriver, à terme, à 300-600 millions d’alvéoles.

Sarah Kotecha a étudié, à partir de la cohorte ALSPAC (The Avon Longitudinal Study of Parents and Children) l’influence du poids sur la fonction pulmonaire d’enfants nés à terme (3). 14 541 femmes enceintes ont été incluses dans l’étude pour un accouchement prévu entre avril 1991 et décembre 1992. 14 062 enfants sont nés vivants et, parmi eux, 52,6 % ont eu leur fonction pulmonaire mesurée à l’âge de 8-9 ans. Les résultats montrent une diminution des débits respiratoires (FVC, FEV1) chez les enfants à faible poids de naissance par rapport à un groupe contrôle. Cette diminution peut toutefois s’améliorer lorsque le retard est rattrapé. Ces résultats ont été confirmés par une autre étude récente (4) qui a montré que les enfants grands prématurés, nés avant 32 semaines de grossesse, au Royaume-Uni entre 2000 et 2002, inclus dans la cohorte MCS (Millennium Cohort Study) présentaient entre 3 et 5 ans, plus d’asthme et de sifflements que les enfants nés à terme.

Apport de la VNI.

La VNI est une technique ventilatoire efficace qui a transformé la prise en charge des détresses respiratoires en diminuant les indications de la ventilation invasive et de ses complications. Associée à la corticothérapie anténatale et au surfactant, elle a permis de nettement abaisser le nombre de cas de dysplasie bronchopulmonaire. Les complications infectieuses, les traumatismes dus à l’intubation ainsi que les temps d’hospitalisation sont diminués. Toutefois, comme toute technique, elle présente ses limites (l’intubation reste parfois indispensable) et ses contre-indications (traumatisme facial sévère…). Une surveillance respiratoire au long cours des grands prématurés est nécessaire pour pouvoir dépister précocement les symptômes cliniques et les anomalies fonctionnelles.

(1) Hot Topic : Non invasive respiratory support for neonates : are we there yet ? The increasing burden of lung disease in infants and youg children.

(2) Kotecha S. et al Long term respiratory outcomes of late preterm-born infants. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2012 ;17:77-81.

(3) Kotecha S. et al. Spirometric lung function in school-age children AmJ Respir Crit Care Med 2010 ;181(9):969-74.

(4) Boyle E et al. Effects of gestational age of birth on health outcomes at 3 and 5 years of age : population based cohort study. BMJ. 2012 Mar 1 ;344:e896. doi: 10.1136/bmj.e896.