Déterminer le risque postopératoire

LA CHIRURGIE D’EXÉRÈSE pulmonaire est grevée de complications postopératoires plus ou moins spécifiques, quelquefois graves, pouvant alors mettre en jeu le pronostic vital. La mortalité opératoire après chirurgie thoracique demeure ainsi assez élevée. Elle se situerait aux environs de 4 % à 30 jours en cas de lobectomie. En cas de pneumonectomie, le taux serait encore plus élevé : 11,5 % en moyenne, et selon une étude réalisée sur 3 516 patients, la morbidité avoisinerait les 25 % (1).

Plus récemment, l’étude EuSOS (European Surgical Outcomes Study) a étudié la mortalité péri-opératoire à 60 jours, en chirurgie à l’hôpital, (toutes chirurgies confondues) sur une cohorte de patients suivis dans 498 hôpitaux des 28 pays de la communauté. Sur 46 537 patients inclus dans l’étude, 4 % sont décédés à l’hôpital avant leur sortie. Ce chiffre de mortalité chirurgicale moyen masque une grande disparité selon les pays (2).

Les principaux facteurs prédictifs des complications pulmonaires sont l’âge (après 80 ans, le risque serait 16 fois plus élevé comparé à des patients de moins de 50 ans), l’existence d’une infection respiratoire dans les derniers mois, le tabagisme, l’état de santé général (comorbidités associées), l’existence d’une BPCO… À cela s’ajoutent les risques liés à l’anesthésie et aux conditions opératoires : étendue de la résection, difficulté de dissection, transfusion, durée de l’intervention… « Les complications les plus fréquentes sont les pneumopathies, l’insuffisance respiratoire aiguë et les atélectasies », a souligné P. Van Schill (Belgique). Certaines complications sont moins souvent rapportées : embolie pulmonaire, œdème post-pneumonectomie, nécessité d’une ventilation mécanique prolongée, bronchospasme… L’incidence des embolies pulmonaires varie de 1 à 5 % selon les séries. La prévention repose sur une déambulation précoce, la contention élastique et les héparines à bas poids moléculaire (HBPM).

Les complications les plus sévères en postopératoire sont l’empyème (2-16 % après pneumonectomie) et la fistule bronchopleurale.

La ventilation non invasive est de plus en plus utilisée pour diminuer la survenue des complications. La mobilisation précoce, les techniques d’évacuation des expectorations ainsi que l’éducation préopératoire des patients ont un impact positif.

D’après la session Hot Topic : Post-operative pulmonary complications : myth or reality

(1) Harpole DH Jr et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999 May;117(5):969-79.

(2) Pearse R et al. Mortality after surgery in Europe : a 7 day cohort study. Lancet 2012;380:1059-65.