Embolie pulmonaire

Vers le traitement par voie orale ?

Publié le 03/05/2012

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Crédit photo : BSIP

LE RIVAROXABAN est un nouvel anticoagulant de la classe des anti-Xa, actif par voie orale. Son programme de développement a compris des études dans la prévention (RECORD 1 à 4 et MAGELLAN) et dans le traitement (EINSTEIN DVT et EINSTEIN ext) des phlébites, dans la prévention des accidents emboliques de la fibrillation atriale (ROCKET AF) et dans le traitement des syndromes coronaires aigus (ATLAS ACS2 TIMI 51).

L’étude présentée à l’ACC est pratiquement une des dernières de ce programme de développement. Son objectif était de comparer le rivaroxaban à un traitement validé de l’embolie pulmonaire en termes de prévention des récidives d’événements veineux thromboemboliques (critère d’efficacité) et des événements hémorragiques (critère de sécurité).

EINSTEIN PE.

Les 4 832 patients inclus dans cette étude avaient une embolie pulmonaire affirmée par un examen d’imagerie et pouvaient avoir ou non une phlébite symptomatique.

Ils étaient randomisés dans les premières heures après le début des symptômes pour recevoir soit le rivaroxaban par voie orale à la posologie de 15 mg, deux fois par jour pendant deux semaines, puis à 20 mg par jour ensuite, soit une héparine de bas poids moléculaires (HBPM), l’énoxaparine, en deux injections par jour à 1,0 mg/kg, relayée par un AVK afin d’obtenir et de maintenir un INR entre 2 et 3. La durée du traitement était laissée à l’appréciation des médecins investigateurs en fonction du contexte clinique, soit 3, 6 ou 12 mois.

L’étude a été conduite en ouvert selon un protocole de non-infériorité concernant le critère d’efficacité, avec une borne supérieure de l’intervalle de confiance fixée à 2,0. Un traitement par HBPM pouvait être prescrit dans les 36 heures précédant la randomisation mais pas depuis plus longtemps. Avant la randomisation, survenue en moyenne 4 jours après le début des symptômes, 92 % des patients avaient reçu une HBPM.

Au terme de 265 jours de suivi moyen, l’étude a montré que le rivaroxaban n’est pas inférieur au traitement validé (incidence des événements sous rivaroxaban : 2,1 %, sous HBPM-AVK : 1,8 % ; RR = 1,12 ; IC 95 % : 0,75-1,68), la marge de non-infériorité étant à 2,0, p = 0,003 pour la non-infériorité.

L’incidence de l’ensemble des hémorragies n’a pas été significativement différente entre les groupes comparés (soit 10,3 % des patients sous rivaroxaban et 11,4 % des patients sous HBPM-AVK ; RR = 0,90 ; IC 95 % : 0,76-1,07 ; p = 0,23).

L’incidence des hémorragies majeures a été divisée par deux chez les patients ayant reçu le rivaroxaban : 26 patients sous rivaroxaban ((1,1 %) contre 52 patients sous HBPM-AVK (2,2 %) ; RR = 0,49 ; IC 95 % : 0,31-0,79 ; p = 0,003).

Deux interprétations pour un même résultat.

Dans l’absolu, cette étude valide l’utilisation d’un nouvel anticoagulant oral dans le traitement de l’embolie pulmonaire.

Cependant, plusieurs éléments limitent la valeur de cette conclusion. Plus de 90 % des patients ont reçu un traitement par héparine injectable avant la randomisation : cette étude n’est donc pas celle évaluant un traitement oral exclusif de l’embolie pulmonaire, mais plutôt une étude évaluant un relais précoce de l’héparine par le rivaroxaban contre un relais différé par un AVK.

Ensuite, cette étude a été conduite en ouvert et la marge de non-infériorité est élevée (2,0) ce qui peut limiter la portée du résultat sur le critère primaire.

L’élément intéressant est que les événements hémorragiques majeurs sont survenus précocement dans le groupe sous HBPM-AVK, indiquant que le relais HBPM-rivaroxaban pourrait être source de moins d’événements hémorragiques que le relais HBPM-AVK

- H.R. Buller. Oral Rivaroxaban Alone for Symptomatic Pulmonary Embolism: the EINSTEIN PE Study. Joint ACC/NEJM Late-Breaking Clinical Trials.

- Liens d’intérêts de l’auteur : Honoraires pour conférence ou conseils pour les laboratoires : Abbott, Astra-zeneca, BMS, Bœrhinger-Ingelheim, IPSEN, Menarini, MSD, Novartis, Pfizer, Roche diagnostics, Sanofi-Aventis France, Servier et Takeda.

Dr F.D.