Un enjeu oncologique crucial

C’EST UN CONSTAT, les données épidémiologiques concernant les métastases cérébrales (MC) sont quasiment inexistantes. « C’est une problématique à part entière, face à l’augmentation d’incidence des cancers primitifs, aux importants progrès de prise en charge des maladies systémiques et aux échecs actuels des thérapeutiques visant les rechutes intracérébrales », souligne le Pr Olivier Chinot.

L’incidence des MC est passée de 7 pour 100 000 en 1987 à 14 pour 100 000 en 2006. Les principaux cancers primitifs incriminés, à l’origine de 75 à 89 % des MC, ne semblent pas varier, avec essentiellement : les cancers du poumon (40 %), les cancers du sein (17 %) et les mélanomes (9 %). On remarque cependant une majoration de l’implication des cancers du rein (11 %) et des cancers colorectaux (13 %). Les femmes semblent plus touchées par les MC que les hommes, notamment dans les cancers bronchiques.

Il est à noter que les MC apparaissent plus tardivement dans l’histoire de la maladie, les patients étant mieux contrôlés sur le plan systémique. Mais on note également que la détection simultanée du cancer primitif et des MC est plus fréquente, et la découverte de métastases uniques beaucoup plus rare. Le délai de découverte des MC est très variable d’une pathologie à l’autre.

Si la prise en charge thérapeutique a évolué avec une augmentation des procédures focales (chirurgie, radiochirurgie), l’utilisation plus importante des traitements systémiques, il n’en demeure pas moins que l’augmentation de la survie médiane des patients ayant une MC est minime : 3,9 mois actuellement contre 3,2 mois il y a 20 ans.

Quant aux thérapeutiques focales à employer – radiochirurgie ou exérèse chirurgicale conventionnelle – il est actuellement difficile de déterminer réellement laquelle est la plus efficace.

La radiothérapie stéréotaxique.

Le principal avantage de la radiothérapie stéréotaxique est que cette méthode non invasive permet d’irradier à dose unique élevée des cibles intracérébrales profondes, bien définies par scanographie hélicoïdale et/ou une imagerie par résonance magnétique, et inaccessibles à la résection chirurgicale. Cependant, certaines limites doivent être prises en compte. Les lésions volumineuses, supérieures à 3 mm de diamètre, ne se révèlent pas une bonne indication face à la difficulté de traiter à pleine dose de tels volumes. Les lésions corticales ou sous-corticales superficielles entourées d’un œdème doivent plutôt être traitées par exérèse chirurgicale, qu’elles soient symptomatiques ou non, du fait du risque fonctionnel. Pour des raisons similaires, les lésions en zone éloquente ne doivent pas, en première intention, être traitées par radiothérapie. Une lésion localisée dans la fosse postérieure associée à de l’œdème est une contre-indication à la radiochirurgie, le risque de majoration de l’œdème étant important avec engagement ou hydrocéphalie obstructive. On constate également que les lésions kystiques ou nécrotiques répondent moins bien à la radiochirurgie que les lésions charnues.

D’après une conférence de presse présidée par le Pr Michel Marty (hôpital Saint-Louis, Paris) et les communications du Pr Olivier Chinot et des Drs Émeline Tabouret, Anthony Goncalves, Philippe Metellus (hôpital de la Timone, Marseille)