Toujours éliminer une cause organique

« EN PÉRIODE périménopausique, il est très utile en pratique de demander à la femme de faire une courbe ménothermique et de tenir un calendrier des règles », a rappelé le Pr Patrice Lopes (Nantes). L’importance des hémorragies doit être évaluée sur la clinique, le score de Higham et l’hémogramme. Toute la problématique est d’éliminer une cause organique. Certaines sont évidentes : cancer du col, exocervicite, polype ou fibrome accouché par le col. Le bilan biologique recherchera une grossesse (surtout chez les femmes de moins de 48-50 ans) et une maladie de Willebrandt fruste, fréquente (PFA test). L’imagerie se fonde surtout sur l’échographie, avec mesure de l’épaisseur de l’endomètre, sur l’hystérosonographie en l’absence d’accès facile à l’endoscopie et à l’IRM dans des cas particuliers (adénomyose). Le bilan se poursuit avec une hystéroscopie ambulatoire en phase liquide et une analyse anatomopathologique : biopsie de l’endomètre (qui n’a de valeur que si elle est positive) et dilatation curetage. Si le bilan est négatif, il s’agit d’une cause fonctionnelle (dysovulation, anovulation).

La prise en charge est symptomatique : acide traxénamique efficace sur les saignements, progestatifs (10-12 jours par mois ou 25 jours par mois), SPRM pour 3 mois pour un contrôle rapide des saignements avant une chirurgie pour fibrome, DIU au lévonorgestrel (double avantage de son action contraceptive et d’une réduction de l’abondance des règles, avec même une aménorrhée dans de 25 à 45 % des cas), agonistes du GnRH. L’embolisation a sa place. Le traitement chirurgical peut être conservateur (endométrectomie) ou radical (hystérectomie totale ou supracervicale). Après endométrectomie, le taux d’hystérectomie à 8 ans est de 25 %, avec un effet âge : 10 % chez les femmes de plus de 50 ans, 30 % entre 40 et 45 ans et 40 % pour les femmes de moins de 40 ans. Le choix du geste doit donc tenir compte de l’âge de la patiente.

Même si la fertilité décroît avec l’âge (30 % des femmes sont fertiles entre 40 et 44 ans, à peine 10 % entre 45 et 49 ans), le risque de grossesse est toujours présent en périménopause : en 2010, quelque 12 000 interruptions volontaires de grossesse ont été réalisées chez des femmes âgées de 40 à 44 ans, un peu moins de 2 000 entre 45 à 49 ans. La contraception reste donc d’actualité. « Chez une femme n’ayant aucun facteur de risque, toutes les contraceptions sont autorisées. Chez celles ayant une pathologie utérine, les progestatifs ont toute leur place. En présence de facteurs de risque cardiovasculaire, une contraception mécanique est préférée. En cas de pathologie mammaire, un DIU au cuivre ou un macroprogestatif constitue la méthode de choix. Sans oublier la contraception définitive », a souligné le Pr Geneviève Plu-Bureau (Paris).

D’après les communications des Prs Patrice Lopes, Nantes, et Geneviève Plu-Bureau, Paris.