Crise hémorroïdaire : l’examen clinique reste essentiel

La crise hémorroïdaire se traduit en général par la survenue brutale de phénomènes douloureux et/ou des saignements et/ou une tuméfaction au niveau de l’anus. Le saignement tâche le papier ou peut éclabousser la cuvette ; s’il survient le plus souvent au moment des selles, il est parfois spontané. La thrombose hémorroïdaire (interne ou externe) donne un tableau clinique comparable à ce que l’on nomme « crise » et les deux entités se confondent en pratique.

La crise hémorroïdaire découle de phénomènes vasculaires et inflammatoires. Elle est favorisée par certains facteurs : grands écarts de transit (diarrhée ou constipation), épisodes de la vie génitale (menstruations), effort physique intense inhabituel. La fin de la grossesse et l’accouchement sont également une période à risque.

« Face à des symptômes évoquant une crise hémorroïdaire, il est essentiel d’examiner le patient », insiste le Dr Denis Soudan. Toute douleur anale, tout saignement, toute tuméfaction ne doivent pas être attribués aux hémorroïdes et seul l’examen de la région anale permet de retrouver un abcès, une fistule, une tumeur ou des lésions évocatrices d’une maladie sexuellement transmissible.

En cas de thrombose hémorroïdaire externe, il est possible d’évacuer le caillot s’il est unique, bien individualisé et si l’œdème n’est pas trop important. Dans les autres cas, il faut s’abstenir de faire des gestes locaux et proposer un traitement médical, également indiqué en cas de thrombose hémorroïdaire interne. Ce traitement se fonde sur les régulateurs du transit (laxatifs en cas de constipation), les topiques locaux contenant de la cortisone et/ou des anesthésiques de contact, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou les antalgiques (paracétamol) par voie orale.

Pas de veinotoniques au long cours

Chez la femme enceinte, où les AINS sont contre-indiqués, un traitement court par prednisolone (40 mg pendant 3 jours) peut être envisagé dans les formes sévères. « Le niveau de preuve de l’efficacité des veinotoniques est faible et il existe un consensus professionnel pour ne pas les prescrire au long cours. S’ils sont prescrits, ce ne doit être que pour une cure brève, de 8 à 10 jours », expose le Dr Soudan. « S’ils sont bien tolérés, les AINS par voie générale pendant 5 jours sont souvent efficaces. La douleur est soulagée lorsque l’œdème diminue, le caillot se résorbe plus lentement ».

Un bilan du stade anatomique de la maladie hémorroïdaire est réalisé en dehors des crises. Lorsque ces dernières se répètent, un traitement préventif est de mise en cas de facteur de risque identifié (constipation). Un traitement instrumental (photocoagulation par infrarouges ou ligatures élastiques) se discute en fonction du stade anatomique et des symptômes résiduels.

« Enfin, un geste chirurgical est envisagé dans les formes fréquentes et gênantes, mal contrôlées par le traitement médical et instrumental, ou, en urgence en cas de polythrombose externe et interne résistante au traitement médical, y compris chez la femme enceinte, avec d’excellents résultats », conclut le Dr Denis Soudan.

D’après un entretien avec le Dr Denis Soudan, Institut de Proctologie Leopold Bellan, hôpital Saint-Joseph, Paris.