Quid des IPP

En dehors de l’œsophagite érosive ou les symptômes d’un reflux après un an, les indications des les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) chez le nourrisson sont en effet hors AMM et doivent (d’autant plus !) être mûrement réfléchies.

Pour ce qui est de l’œsophagite érosive (documentée par une endoscopie), elle est une indication formelle d’IPP avant un an pour les sociétés savantes européennes et nord-américaines. En ce qui concerne le reflux pathologique, ces mêmes instances admettent l’utilisation des IPP hors AMM avant ou après un an. Encore faut-il démontrer qu’il le soit, pathologique, le reflux en lui-même étant un phénomène naturel quel que soit l’âge, qui peut toutefois être spectaculaire chez le nourrisson. Les régurgitations sont banales qui affectent plus de la moitié des nourrissons.

Le reflux devient pathologique quand survient un pyrosis plus d’une fois par semaine, un symptôme que l’enfant avant 4 ans au moins est incapable de décrire, ce qui justifie les explorations complémentaires préalables à la prescription (endoscopie, pHmétrie ou inpédancemétrie).

Une certitude, les nombreux symptômes habituellement attribués au reflux n’autorisent pas un traitement à l’aveugle par IPP, sans que le caractère pathologique du reflux acide ait été démontré. Ainsi, les toux chroniques, otites, laryngites répétées, bronchites asthmatiformes, pleurs prolongés ou malaises du nourrisson, troubles du sommeil, etc., ne sont pas des signes de reflux jusqu’à preuve du contraire.

Seuls l’oméprazole et l’ésoméprazole ont une AMM pédiatrique (après un an), pour 2 à 3 mois dans l’œsophagite érosive, 2 à 8 semaines au plus en cas de reflux, au prix d’effets secondaires variés, chacun étant peu fréquent, risque accru de gastroentérites, d’allergie au lait de vache, d’intolérance au gluten, etc. Avant un an, il existe des doutes sur leur innocuité…

En l’absence de prokinétique efficace et bien toléré, le traitement de première intention consiste en des alginates, après bien sûr le recours aux laits épaissis. Si un IPP devait être prescrit avant un an, hors AMM donc, protection du médecin oblige, il ne pourrait l’être qu’après information éclairée des parents, mention “prescription hors AMM“ sur l’ordonnance (le non remboursement est alors automatique) et justification de cet écart sur le dossier médical.

Il semble que les plus gros prescripteurs d’IPP hors AMM soient les pneumopédiatres, ORL et pédiatres. C’est à eux que revient la responsabilité du renouvellement du médicament… à bon escient.

Dans le cadre des Entretiens de Bichat, avec le Dr Olivier Mouterde*, responsable de l’Unité d’Hépatogastroentérologie et Nutrition pédiatriques au CHU de Rouen