Une approche clinique qui peut être difficile

LES PATHOLOGIES associées à l’infection par le papillomavirus humain (HPV) constituent un problème important de la pratique clinique en dermatovénérologie. Parmi les infections sexuellement transmissibles, l’infection par le papillomavirus humain a des caractéristiques spécifiques. Elle est en effet caractérisée par un taux élevé de récidive, une éradication difficile et un potentiel oncogène bien connu. Par ailleurs, la population cible, du moins celle qui compose la majorité de sujets affectés, est jeune et sexuellement active, en particulier dans les pays industrialisés. Ces caractéristiques confèrent des spécificités à la prise en charge. L’interrogatoire et l’examen clinique doivent être l’objet de toute l’attention bienveillante du clinicien. Ainsi par exemple, dans la plupart des études épidémiologiques, le critère pris en considération est le premier rapport sexuel. Mais ne considérer que l’âge de la première « relation sexuelle complète » est un critère moins pertinent cliniquement que la recherche des attouchements mutuels des organes génitaux, sans aucune autre activité sexuelle. Cette pratique est en effet très souvent retrouvée beaucoup plus tôt que la relation complète. Elle pourrait constituer un critère beaucoup plus pertinent en termes de transmission du papillomavirus humain. La présentation clinique des lésions provoquées par l’infection est très variable. Les signes cliniques peuvent être peu visibles voire invisibles, l’infection étant alors dite asymptomatique. Mais il peut s’agir à l’inverse, de formes très impressionnantes, comme les condylomes géants de Buschke-Löwenstein. Il s’agit de condylomes acuminés multiples des régions génitale ou anale, dont la forme est envahissante et infiltrante, très exophytique. Elle peut évoquer cliniquement un carcinome spinocellulaire. Sur le plan histologique, en revanche, il s’agit d’une lésion bénigne bien que d’aspect parfois pseudocarcinomateux, qui ne donne jamais de métastases.

Ainsi, en cas de lésion associée à une infection par le papillomavirus humain, il peut être nécessaire d’identifier le type d’HPV en cause. Pour M. Skerlev (Croatie), les HPV 16 et 18 ont été isolés dans 20 % des cas à partir de lésions bénignes associées aux HPV génitaux, c’est-à-dire davantage que ce qu’il est habituellement admis. La tumeur de Buschke-Löwenstein est par exemple une lésion caractérisée par son potentiel dégénératif et son caractère envahissant local et récidivant après traitement. Par conséquent, il faut admettre que les lésions actuellement considérées comme bénignes ne le sont pas nécessairement. Enfin, au sein de l’arsenal des options thérapeutiques disponibles pour la prise en charge des condylomes, aucune méthode n’apparaît réellement supérieure aux autres. Les récidives s’observent ainsi dans 30 à 70 % des cas. Par ailleurs, le papillomavirus étant le plus souvent transmis par voie sexuelle, la prise en charge des deux partenaires est nécessaire afin d’éradiquer le virus. Se pose également la question de la vaccination prophylactique chez les hommes comme chez les femmes afin de diminuer significativement le nombre de personnes infectées. Enfin, une formation médicale adéquate apparaît nécessaire, l’évaluation clinique étant très importante les lésions induites par les papillomavirus étant assez souvent diagnostiqués à tort.

D’après la communication de Mihael Skerlev, CHU de Zagreb, Croatie.