Pseudo-polyarthrite rhizomélique

Le tocilizumab, une nouvelle option thérapeutique

Publié le 24/09/2015

Dans la PPR, le tocilizumab sera indiqué probablement en seconde intention
Crédit photo : phanie

Une étude française bicentrique (Brest et Nantes) prospective, a évalué l’efficacité du tocilizumab au sein d’une cohorte de patients présentant une pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) de moins de 3 mois d’évolution et en l’absence de corticoïdes (Clinicaltrials.gov : NCT01713842). Les patients suspects cliniquement de maladie de Horton étaient exclus de l’étude. L’activité de la maladie était évaluée à partir de l’indice d’activité composite de Leeb et al., le DAS-PPR. Les patients ont bénéficié de 3 perfusions de tocilizumab réalisées toutes les quatre semaines (4 à 8 mg/kg/j selon le bilan hépatique) en l’absence de traitement associé par corticoïde, puis en fonction de l’activité de la maladie mesurée par le DAS-PPR, ils étaient inclus dans la deuxième phase de l’étude où ils bénéficiaient d’un traitement par corticoïdes à « faible dose : 0,15 mg/kg/j » ou à la « dose classique de 0,3 mg/kg/j » avec une décroissance progressive jusqu’à la fin de l’étude soit la semaine 24. Le critère d’évaluation principal était l’obtention d’un faible niveau d’activité défini par un PPR-AS ‹ 10 à la semaine 12. La tolérance du tocilizumab et l’épargne cortisonique induite par le traitement étaient également évaluées dans cette étude dite de « preuve de concept ». Au total 21 patients ont été inclus et 20 ont été traités. Il s’agissait de 13 hommes et 7 femmes âgés de 66,9 ans (62,0-72,5) avec un indice de masse corporelle médian de 28,1 kg/m² (25,0-29,6). Ils présentaient tous une PPR répondant aux critères de classification de Chuang. Les résultats de Tolerance and Efficacy of tocilizumab iN pOlymyalgia Rheumatica (TENOR), montrent que l’ensemble des patients ont atteint l’objectif primaire et ont donc été inclus dans le groupe faible dose de corticoïdes. Le DAS-PPR médian initial était de 36,6 (IQR, 30,4-43,8) puis de 4,5 (3,2-6,8) à la semaine 12 et de et de 0,95 (IQR : 0,4-2) à la semaine 24 (P‹ 0,001, Inclusion versus semaines 12 et 24) [figure 1]. L’efficacité a été rapide puisqu’à la semaine 4, 45 % des patients avaient déjà une maladie en faible activité. L’utilisation du tocilizumab a permis ensuite de diminuer les doses de corticoïdes administrées aux patients. La dose médiane cumulée de corticoïdes, calculée selon les recommandations de traitement classique était de 2 705,3 mg (2 158,8-2 848,4), ce qui était significativement plus élevé que la dose médiane cumulée administrée dans TENOR (808,5 mg [673,3-866,3]) [P‹0,001] à la fin de l’étude (figure 2).

Le traitement par tocilizumab a été relativement bien toléré dans cette population de sujets âgés. Il n’y a eu aucune sortie d’étude pour événement indésirable grave. L’effet indésirable le plus fréquent était la neutropénie et la leucopénie transitoire. Chez un seul patient, une injection n’a pas été administrée du fait d’une leucopénie.

L’efficacité des anti-IL-6 dans la PPR est un sujet d’actualité, mais actuellement seuls des cas rapportés ont été publiés. Deux études sont actuellement en cours (clinical trial.gov) dont celle-ci qui démontre que le tocilizumab est efficace dans la PPR. Cependant, il manque encore bien sûr des données, cette étude étant ouverte. Mais ces premiers résultats permettront d’envisager des études contrôlées. L’étude TENOR a utilisé un schéma thérapeutique similaire à celui de la polyarthrite rhumatoïde (injections mensuelles à 8 mg/kg/j), un autre schéma proche de celui du traitement de la maladie de Still permettrait peut-être une efficacité plus rapide. Pour conclure, si la place des anti-IL-6 dans la stratégie thérapeutique de la PPR est indéniable, le problème sera de positionner clairement ce type de médicament du fait de son coût. Il s’envisagera très probablement en seconde intention dans la PPR, en cas de corticorésistance ou chez des patients ayant des contre-indications importantes à la corticothérapie.

CHU Brest

Devauchelle-Pensec V et al., abstr. FRI0280

Pr Valérie Devauchelle-Pensec