Formes non radiographiques

Quel devenir à court terme ?

Publié le 24/09/2015

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Sans même parler des formes qui posent un problème de diagnostic différentiel avec une fibromyalgie, les patients qui nous paraissent cliniquement avoir une spondyloarhrite axiale non radiographique (NR axSpA) indiscutable et qui sont en échec des AINS peuvent poser de gros problèmes thérapeutiques. En effet, à ce stade, la seule alternative aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est celle des anti-TNF alpha. Or les essais avec les anti-TNF alpha dans les NR axSpA ont conduit à des autorisations de mise sur le marché (AMM) limitées aux formes ayant un signe objectif d’inflammation, soit une CRP élevée, soit un signal inflammatoire à l’IRM. Ceci bien entendu parce que seul ce sous-groupe bénéficiait de façon nette des anti-TNF alpha comparativement au placebo. Devant un patient en échec thérapeutique avec les AINS mais avec des IRM axiales sans signal inflammatoire et une CRP normale, nous n’avons donc pas de véritable solution thérapeutique...

Les auteurs ont cherché à voir ce que devenaient ces patients ayant une IRM et une CRP normales dans les 3 mois qui suivent, en évalaunt les données du bras placebo de l’étude ABILITY-1, l’essai pivot d’adalimumab versus placebo dans les NR axSpA.

L’analyse a montré que chez les patients à IRM négative (sacro-iliaques et rachis) à l’inclusion, traités par placebo, 31 % avaient des signes d’inflammation en IRM sur les sacro-iliaques et/ou le rachis à 3 mois. Chez les patients traités par placebo dont la CRP était normale à l’inclusion, 24,6 % avaient au moins une CRP élevée entre l’inclusion et 3 mois. Enfin, chez ceux ayant à la fois l’IRM et la CRP négatives à l’inclusion, et traités par placebo (N = 20), 10 avaient une IRM positive (aux sacro-iliaques et/ou au rachis) et/ou une CRP élevée entre l’inclusion et 3 mois ; de plus, la moitié de ces patients (c’est-à-dire 5 !) ont atteint une réponse ASAS 40 après 3 mois de traitement par adalimumab en relais du placebo.

Cette analyse posthoc suggère donc, contrairement à ce qu’avaient rapporté certains travaux préalables, que les patients qui ont une NR axSpA à IRM et CRP négatives peuvent positiver l’un de ces deux stigmates inflammatoires, spontanément dans les 3 mois suivants. Elle suggère également que ces patients pourraient répondre de façon tout à fait habituelle aux anti-TNF alpha.

Attention cependant aux conclusions trop hâtives : les effectifs de ces sous-groupes de patients, sont tout à fait modestes, et en ce qui concerne les élévations de la CRP au moins une fois dans les 3 mois, il est difficile de les imputer avec certitude strictement à la maladie. Néanmoins, ces résultats confortent l’idée qu’il peut être acceptable, dans certaines situations où le diagnostic d’axSpA ne fait aucun doute (cumul d’items de spondyloarthrite fiables), et où l’échec thérapeutique avec les AINS est avéré, de refaire un dosage de la CRP voire une IRM axiale.

Baraliakos X et al, OP 0045

Pr Pascal Claudepierre